Infos Patients : Chirurgie réparatrice
Chirurgie après amaigrissement important
Après une perte de poids importante (suite à un régime ou chirurgie bariatrique), un excès de peau apparaît. Il se situe notamment au niveau de l’abdomen, des bras, des cuisses, des seins ou du visage. Ces relâchements cutanés sont à l’origine d’inconforts physiques (frottements, ballottements, macération et irritations) et d’une silhouette non harmonieuse.
Pour y remédier, il est possible de réaliser plusieurs interventions. Il s’agit d’abdominoplasties, de bodylift, plasties des bras/cuisses, pexie des seins ou encore lifting du visage et du cou.
La chirurgie oncologique du sein
Chaque jour en Belgique, en moyenne vingt-cinq femmes apprennent qu’elles ont un cancer du sein. Au même titre que les radiothérapeutes et les oncologues, les chirurgiens plasticiens participent à la prise en charge multisisciplinaire des patientes atteintes de cancer du sein.
L’ablation partielle ou totale d’un sein peut être réalisée de manière curative (par exemple découverte d’une lésion) ou prophylactique (en cas de mutations génétiques). Il est alors possible de reconstruire les seins de manière à avoir une poitrine harmonieuse et en accord avec la personnalité de la patiente. La reconstruction mammaire n’a pas qu’un résultat esthétique. Elle améliore également la qualité de vie des patientes qui en ont bénéficié.
Différentes techniques existent avec leurs avantages et leurs inconvénients. La technique choisie dépend du type de lésion, de la morphologie de la patiente, des traitements oncologiques et des souhaits de la patiente. Le type d’intervention qui sera pratiqué pour enlever la tumeur joue un rôle dans le choix du type de reconstruction: parfois uniquement la tumeur est retirée, parfois une partie du sein, parfois tout le sein. Il est important que la patiente soit mise au courant des différentes possibilités de reconstruction dès le diagnostic car certains types de reconstructions dites immédiates, nécessitent une coordination entre les chirurgiens plasticiens et les chirurgiens sénologues.
La reconstruction mammaire peut être pratiquée immédiatement après l’exérèse de la lésion ou de manière différée (de plusieurs mois voire plusieurs années)
Pour reconstituer un sein, le chirurgien peut utiliser une prothèse pour récréer le volume enlevé. Elle peut être mise en place immédiatement ou en différé. L’avantage de cette technique est la rapidité de la reconstruction mais à long terme le résultat esthétique s’altère. Il y a plus de complications comme des problèmes de cicatrisation. Et puis, ce n’est pas définitif: la prothèse doit être remplacée tous les 10 ou 15 ans. Quand un traitement complémentaire par radiothérapie est nécessaire, il est préférable de ne pas mettre de prothèse car tous les risques sont accentués.
La reconstruction par lambeaux consiste à utiliser les propres tissus (musculaires ou cutanés) de la patiente. Il s’agit d’un transfert de tissus vascularisés qui nécessitent parfois de la microchirurgie c’est-à-dire que l’on suture des petits vaisseaux sous microscope.
Des parties de certains muscles peuvent être prélevées et transférées au niveau du sein à reconstruire afin d’apporter du volume. Différents muscles peuvent être utilisés mais les plus couramment utilisés sont ceux situés au niveau de l’abdomen et le grand dorsal. Il s’agit de chirurgies conséquentes et qui vont laisser une autre cicatrice à l’endroit du prélèvement. Un lambeau de peau peut également accompagner le lambeau musculaire
La chirurgie oncoplastique
La graisse est prélevée comme une lipoaspiration, à différents endroits du corps de la patiente. Il s’agit généralement des hanches, cuisses ou abdomen. Cette graisse est traitée et puis réinjectée au niveau du sein. Cette technique se pratique généralement en complément d’un lambeau ou d’une prothèse en vue de parfaire le résultat. Ce type de reconstruction se réalise de manière différée : il faut attendre plusieurs années avant de pourvoir transférer le tissu adipeux.
Cette technique associe les techniques de chirurgie plastique à l’exérèse de la lésion. Les différents composants du sein (glandulaire, adipeux) sont remodeler dans le même temps opératoire que l’ablation de la tumeur. Elle doit être envisagée avant l’ablation tumorale afin de réaliser une bonne coordination des 2 chirurgiens. Les techniques chirurgicales utilisées sont les mêmes que celles utilisées pour la réduction mammaire. Généralement, la symétrisation de l’autre sein est le plus souvent nécessaire à un résultat harmonieux.
Les cancers cutanés
Il existe trois principaux types de cancers cutanés de gravité différente.
Epithelioma basocellulaires
Fréquent dans les populations chroniquement exposées au soleil, il est souvent localisé à la face et au cou. Il grandit lentement en détruisant les tissus voisins. Malgré son caractère invasif, les métastases sont exceptionnelles. Le pronostic est généralement excellent. Il peut se présenter sous différentes formes cliniques : superficiel, type ulcéré, type kystique, type pigmentaire, type scléreux.
Quel traitement ?
Le meilleur traitement est chirurgical mais il peut être associé à de la radiothérapie (caractère destructif d’une éventuelle reprise chirurgicale ou si récidive après chirurgie.
L’exérèse chirurgicale nécessite des marges de sécurité et imposera parfois de réorganiser les tissus (par lambeau local ou greffe cutanée)
Epithelioma spinocellulaires
Le plus souvent au niveau de la face, souvent aussi au dos de la main et à l’oreille. A la différence du basocellulaire, il peut aussi atteindre les muqueuses comme les lèvres et la langue. Il peut donner des métastases sanguines et lymphatiques (atteinte des ganglions). Le ganglion sentinelle devra être recherché si la tumeur est supérieure à 1 cm.
Quel traitement ?
Le traitement sera chirurgical . Si il existe des ganglions il faut faire ce que l’on appelle un évidement ganglionnaire, c’est-à-dire enlever tous les ganglions de la zone atteinte. Parfois une radiothérapie complémentaire est nécessaire sur le site chirurgical mais aussi sur la zone d’ablation des ganglions si cela a été nécessaire.
Mélanomes
Tout tissu contenant des mélanocytes (les naevi) peut développer un mélanome. Le mélanome a une haute potentialité métastatique et c’est une des tumeurs les plus malignes. Des récidives tardives, même après 10 ans sont possibles.
Il existe certains facteurs de risque comme une histoire familiale ou personnelle de mélanome, des naevi multiples ou dysplasiques, une exposition solaire intense dans l’enfance et l’adolescence, l’exposition dans les bancs solaires. Une suspicion de transformation maligne d’un naevus peut être évoquée quand on observe un changement de couleur ou une irrégularité des bords. Les naevi qui se trouvent à des endroits de frottement chronique (bride du soutien gorge, au niveau de la ceinture, pied) méritent une exérèse préventive de même que les naevi congénitaux car ils présentent un risque de transformation maligne. Il existe aussi des mélanomes qui ne sont pas pigmentés et dits « achromiques »
Quel traitement ?
Le traitement est l’exérèse chirurgicale. Le pronostic est lié à différents facteurs dont son épaisseur au moment de l’examen histologique. C’est ce facteur qui déterminera la recherche du ganglion sentinelle.
Recherche du ganglion sentinelle
Autour de la cicatrice d’ablation du mélanome, un produit radioactif est injecté. Ce produit va migrer vers le premier ganglion « qui monte la garde » et qui est appelé le ganglion sentinelle. En salle d’opération, sous anesthésie générale nous allons aller rechercher ce ganglion et nous pourrons l’identifier à l’aide d’une sonde Geiger.
En fonction des différents résultats (examen histologique du mélanome, éventuel ganglion sentinelle), en concertation oncologique multidisciplinaire, il sera décidé du suivi : surveillance locale, suivi oncologique.
Soins des plaies
Les plaies à traiter peuvent revêtir différentes origines : traumatiques (avulsion cutanée, brûlure), postchirurgicales (lâchage cicatriciel, exérèse tumorale) ou avoir une origine complexe (ulcères de l’insuffisance vasculaire, ulcères de décubitus). Chacune a ses caractères spécifiques et nécessite une prise en charge adéquate.
Une plaie devra toujours être analysée en fonction de sa localisation, de sa profondeur, de sa superficie et de son aspect révélateur de l’évolution de celle-ci (présence de nécrose, de fibrine, d’un tissu de granulation et de l’apparition d’une épidermisation), de la présence ou non d’un exsudat (plaie qui coule) et de l’importance de celui-ci.
Quel traitement ?
Une plaie devra toujours être « débridée » c’est-à-dire que tous les tissus morts (nécrose, fibrine) devront être ôtés soit à l’aide de ciseaux ou d’un bistouri (nécrose), soit à l’aide d’une curette (fibrine). Pour ramollir ces tissus morts, on pourra s’aider de crèmes spécifiques disponibles sur le marché.
Il faut savoir que lors de l’applications de crèmes, avant de déposer la compresse de coton, il y a toujours lieu d’interposer ce que nous appelons un interface et qui est en fait un tulle gras neutre de façon à ce que la crème n’imprègne pas la compresse de gaze et ne soit dès lors pas active au contact de la plaie.
Il existe sur le marché plusieurs grandes classes de pansements dont chacun a ses indications bien spécifiques en fonction de l’état clinique de la plaie.
Par exemple, il existe des pansements dits « absorbants » qui sont indiqués dans ce que nous appelons les plaies exsudatives c’est-à-dire les plaies que « coulent « beaucoup. Ils existent sous forme de plaques ou de crèmes.
Nous disposons également de pansements pour traiter les infections : pansements à l’argent, pansements iodés, pansements au miel. Ce sera donc du ressort du spécialiste d’adapter son choix en fonction de l’état clinique de la plaie.
Pour favoriser l’apparition d’un tissus de granulation (obtenir une plaie bien rouge) et absorber les exsudats, il existe un dispositif médical de thérapie par pression négative, communément appelé VAC® qui consiste à appliquer une mousse sur la plaie et par un dispositif à assurer une pression négative sur celle-ci.
Lorsqu’un bon tissu de granulation a été obtenu, soit la plaie pourra se fermer spontanément, c’est ce que nous appelons cicatrisation par seconde intention, soit si la plaie est trop étendue elle pourra être recouverte par une greffe cutanée ou un lambeau.
La reconstruction en chirurgie ORL
Pourquoi une reconstruction ?
Vous nous avez été envoyé par un confrère médecin, un chirurgien ORL ou maxillo-facial le plus souvent, car vous présentez une (ou plusieurs lésions) au niveau de la face et du cou qui nécessit(ent) un geste chirurgical. Comme il vous l’a probablement déjà expliqué, cette chirurgie, si elle se veut efficace et curative, aura pour conséquence l’ablation d’un ou plusieurs segments plus ou moins large ou important de votre face (mandibule, maxillaire supérieur, région nasale et péri nasale, région péri-orbitaire, crâne, région périauriculaire). Le rôle du chirurgien plasticien est de combler ce défect qu’il soit osseux ou mou (peau, muqueuse).
Combler le défect est important pour des raisons le plus souvent fonctionnelles avant tout : reconstituer l’intégrité de la mandibule ou du maxillaire afin de manger boire respirer le plus normalement possible. Dans un deuxième temps cette reconstruction doit diminuer les séquelles esthétiques que certaines chirurgies délabrantes pourraient entrainer. Il faut cependant garder à l’esprit qu’un résultat « comme si on n’avait rien fait » est dans la majorité des cas impossible à atteindre, toute chirurgie laissant des cicatrices plus ou moins indélébiles.
Qu’est-ce qu’une reconstruction par lambeau ?
Le lambeau est le nom donné à la pièce de tissu vivant que le chirurgien plasticien déplace d’un endroit du corps à un autre pour combler un trou, un défect, dû à une chirurgie ou un traumatisme. Un lambeau doit être prélevé sur le patient lui-même et non provenir d’une autre personne (ami ou famille) car il y aurait un phénomène de rejet.
Plusieurs types de tissu peuvent ainsi être prélevé en fonction des besoins : peau, graisse, muscle, os, cartilage. Un lambeau peut aussi être mono ou pluritissulaire. Les lambeaux peuvent être prélevés au niveau des membres (épaule,bras, avant-bras, cuisse jambe) ou au niveau du tronc (thorax, abdomen, dos). Une fois prélever le lambeau est déplacer vers le visage pour combler le trou ou defect.
Pour cicatriser, un lambeau a besoin d’être vascularisé par une artère (qui amène du sang oxygéné et chargé de « nutriment ») associée à une veine (qui emmène de sang « désoxygéné » et chargé des « déchets » de l’activité cellulaire). Sans cela pas de cicatrisation, pas de guérison possible. Tout lambeau devra donc être transférer avec une artère et une veine qui devront le plus souvent être branchées au niveau des artères et des veines de la face ou du cou par micro chirurgie.
Comment se déroule-t-elle :
Ce type d’intervention est très long (entre 4 et 8 heures), car elle se déroule en plusieurs phases.
La première est la phase d’exérèse de la lésion par l’équipe de chirurgie ORL ou maxillo-facial associée ou non à une ablation des ganglions du cou et/ou à la mise en place d’une canule de trachéotomie.
La seconde phase est le prélèvement du lambeau par l’équipe de chirurgie plastique suivi de sa rapide revascularisation par microchirurgie.
La troisième phase réalisée conjointement par les 2 équipes sera le modelage du lambeau suivi de la fermeture de toutes les cicatrices au niveau de la face, du cou et du site donneur du lambeau.
Il est parfois possible que la phase 1 et 2 soient réalisées en même temps sans que les 2 équipes ne se gênent mutuellement, faisant ainsi gagner un temps précieux.
Durée d’intervention : entre 4 et 8 heures
Après l’intervention
La chirurgie réalisée au niveau du visage et du cou sera le plus souvent indolore. On peut même dire que si le patient présente des douleurs importantes en préopératoire, le plus souvent dues à la maladie, celles-ci disparaissent directement après l’intervention.
Le prélèvement du lambeau peut générer, quant à lui, des douleurs pour lesquels l’anesthésiste prévoira des antidouleurs adaptés. Le repos et l’immobilisation relative du membre opéré limiteront également les phénomènes douloureux.
Ce dont les patients se plaignent le plus en post opératoire sont la sonde nasogastrique (tuyau souple inséré par le nez jusque dans l’estomac, utilisé pour nourrir le patient en post opératoire jusqu’à ce qu’une alimentation normale soit autorisée) et la canule de trachéotomie.
Durée d’hospitalisation :
La moyenne de séjour après ce type de chirurgie est de 3 semaines. Pour pouvoir sortir de l’hôpital, le patient ne doit plus être perfusé (c-à-d ne plus avoir de « baxter »), ne plus avoir de sonde nasogastrique, ni de trachéotomie et avoir récupéré un minimum d’autonomie.